ИСКУСНОСТЬ ВРАЧА ПРИ СБОРЕ АНАМНЕЗА

ИСКУСНОСТЬ ВРАЧА ПРИ СБОРЕ АНАМНЕЗА

Это понятие включает в себя умение врача добиваться доверия пациента и узнавать от него субъективные симптомы со стороны психики, тела и духа, которые являются ключом к лечению. Оно также включает в себя искусство замечать явные симптомы и об­щую излучаемую пациентом атмосферу, которые составляют объ­ективную картину в самом широком смысле слова. Это сочетание субъективных и объективных симптомов составляет то, что мы на­зываем “случаем”. Кроме того, при сборе анамнеза врач должен уметь записать его гак, чтобы по его записям можно было сформу­лировать рубрики репертория, или отложить их в сторону, чтобы сравнить с Materia Medica, когда большинство симптомов будет из­ложено на языке рубрик и использовано в этом качестве при репер-торном анализе.

Однако мы часто обнаруживаем, что от пациента невозможно по­лучить ясную картину его недуга, несмотря на самые искусные дей­ствия врача.

Сам Беннингхаузен признавал, что даже после того, как анамнез собран наилучшим возможным образом, записи часто остаются не­полными или фрагментарными. В некоторых случаях неясно ука­зана локализация или пораженные части тела. В других не указано или неясно описано ощущение или поражение. Чаще всего условия изменения интенсивности отдельных симптомов или общего со­стояния пациента невозможно сформулировать из-за его недоста­точной наблюдательности. Возможно, пациент не смог сказать, как связаны симптомы между собой по времени, месту и обстоятельст­вам из-за того, что имеются чередующиеся группы симптомов.

В этих изменениях симптомов — таких, как условия повышения и понижения их интенсивности, —лежат ключи, вскрывающие подо-

бие препаратов отдельному случаю, и в точно такой же степени мы находим взаимосвязи между ценными симптомами.

Беннингхаузен понимал те трудности, с которыми сталкивается врач при получении полной картины случая, и его сравнение своих клинических записей с записями испытателей убедило его, что ис­пытателям так же не хватает наблюдательности, как и пациентам.

Поэтому, отмечая эти недостатки в Materia Medica и осознавая важность этих вспомогательных — видоизменяющих и сопутствую­щих — симптомов болезни, Беннингхаузен в течение многих лет старательно наблюдал и собирал все такие симптомы по мере того, как они встречались у приходивших к нему за лечением больных. Симптомы каждого больного изучались исходя из стремления сде­лать каждый симптом максимально полным и указать конкретную локализацию, ощущения, условия повышения и понижения ин­тенсивности и наличие при тех же обстоятельствах иных сопутству­ющих симптомов.

Вскоре он понял, что симптомы, которые существуют в непол­ном виде в некоторой части данного случая, можно надежно сде­лать полными по аналогии, путем наблюдения за состоянием дру­гих частей тела больного. Если, например, путем опроса пациента было невозможно решить, что вызывает повышение или пониже­ние интенсивности какого-либо симптома, то допускалось, что па­циент легко опишет условие понижения интенсивности какого-нибудь другого симптома. Быстро обнаруживалось, что условия по­вышения и понижения интенсивности не ограничены тем или иным частным симптомом, а красной нитью проходит через все симптомы случая.

Беннингхаузен сообщает нам в своем “Предисловии” на с. 9:

“С одной точки зрения, указанные условия ухудшения или улуч­шения гораздо значительнее связаны со всей совокупностью симп­томов случая и его отдельными симптомами, нежели это обычно полагают. Они никогда не ограничены исключительно тем или иным симптомом, и наоборот — правильный выбор подходящего препарата очень часто зависит, главным образом, от них”.

В действительности, они являются общими характеристиками. Наблюдая их и применяя этот принцип, он смог на основе клини­ческих наблюдений сделать полными многие симптомы, и опыт доказал истинность и надежность его метода.

“Полная совокупность симптомов” и соответствующий ей similli-mum, который ищет врач-гомеопат, основаны на одной и той же

идее. При изучении случая он получает, на взгляд новичка, разно­родный набор симптомов и их фрагменты. В записи может не ока­заться ни одного полного симптома. В одной части он найдет ясно выраженное ощущение, но без условий ухудшения и улучшения. В другой части будет ясно описано условие ухудшения или улучше­ния, но неопределенно выражено ощущение. А может быть паци­ент просто укажет условие ухудшения или улучшения, которое он относит к себе в целом. Он говорит: “Я чувствую себя хуже при та­ких-то и таких-то условиях.”

В действительности, пациент называет не множество разных симптомов, а лишь части очень небольшого числа полных симпто­мов, которые проводящий обследование врач должен собрать во­едино и дополнить. Беннингхаузен так построил свой “Карманный справочник”, чтобы он позволял врачу собирать симптомы воеди­но и дополнять одну часть другой.

Воспринимаемые симптомы болезни часто разбиты и рассеяны по разным частям организма пациента так же, как симптомы в обычных реперториях. Рассеянные части следует найти и собрать воедино в гармонической взаимосвязи соответственно типичной форме.

Беннингхаузен исходит из ганемановской теории, что болен па­циент, а не его голова, глаз или сердце. О каждом симптоме, кото­рый относится к какой-нибудь части тела, можно утверждать, что он относится ко всему человеку. Если в глазу ощущаются внезап­ные острые колющие боли, то они принадлежат всему человеку, и такие боли отмечаются как характерные для него жалобы вообще. Если движение ног при ходьбе усиливает эти боли в глазах, то запи­сывают “хуже от движения” как симптом, относящийся к целому — самому человеку. Если одновременно он испытывает озноб при движении и тошноту с позывами на рвоту, то они отмечаются как сопутствующие симптомы — части, которые составляют большой или типичный симптом (симптомокомплекс), называемый “пол­ной совокупностью симптомов”. Действительно, “полная совокуп­ность симптомов” — это просто полная картина болезни. Полная совокупность симптомов является для болезни тем, чем человек является для своего организма.

Точно так же, как каждый частный симптом состоит из локализа­ции, ощущения и условий повышения и понижения интенсивности, полная совокупность симптомов состоит из общих характеристик частных симптомов и условий, т. е. практически из тех же элементов.

Для краткой и исчерпывающей классификации гомеопатической симптоматологии никогда не было изобретено лучшей схемы не­жели та, которая изложена Беннингхаузеном в его “Терапевтичес­кой записной книжке”. Эта схема фундаментальна и, возможно, является окончательной, потому что основана на принципах логи­ки и проверена столетним опытом.

Некоторые части этого плана подвергались критике, особенно со стороны Геринга, который возражал против слишком широкого применения Беннингхаузеном принципа сопутствующих симпто­мов. Беннингхаузен объявил своей целью открыть “путь в широкое поле сочетаний”. Иными словами, его “Карманный справочник” должен был служить указателем подобных препаратов, а хорошо тренированный ум врача нашел бы среди этих препаратов наиболее подобные.

Симптомы, указанные в Materia Medica, как и симптомы появля­ющиеся при болезни, можно свести к определенным фундамен­тальным формам, соответствующим родам и видам биологической науки или обшим и частным утверждениям логики. Беннингхаузен называл их первичными и вторичными симптомами. Это — элемен­ты симптоматологии. Аналогичным образом каждый частный симптом — первичный или вторичный — можно свести к его эле­ментам локализации, ощущения и условия.

Эти первичные и вторичные симптомы связаны не столько со временем появления, сколько со своим отношением к больному. Иными словами, первичные симптомы — это симптомы, которые кажутся непосредственно связанными с жалобой, а вторичные, или сопутствующие, представляют собой другую группу почти равной важности.

Как в испытаниях, так и при болезни симптомы встречаются в постоянно меняющихся сочетаниях. Форма, которую могут при­нять симптомы в любом данном случае, определяется особенностя­ми индивида. Поэтому при объединении симптомов в группы в каждом индивидуальном случае вносится поправка на личные осо­бенности. Во всех случаях ревматизма, например, будут присутст­вовать определенные общие симптомы — диагностические, но по­мимо этих общих симптомов в каждом случае будут присутствовать симптомы, которые Ганеман называет “необычными, характерны­ми симптомами”. Этот индивидуальный фактор и отличает случай от других случаев своего класса. Зги симптомы в каждом случае ва­рьируются.

Ганемановское учение заключается в том, что эти симптомы дей­ствительно представляют то, что излечимо в каждом случае заболе­вания, поэтому они являются основой для гомеопатического на­значения. Подобный препарат следует найти для этих характерных симптомов, а не для тех общих, которые присутствуют почти в каж­дом случае.

Это свободное объединение симптомов в группы, о котором воз­никает соблазн сказать, что оно не подчиняется никаким законам, всегда было большим препятствием для клинической медицины. Оно привело к произвольному объединению симптомов в группы и созданию так называемых “типичных форм”, которым были при­своены названия, как будто они являются реальными сущностями. Более того, такие искусственные формы или сущности были сдела­ны объектом лечения, и поиск специфики идет не прекращаясь. Вполне естественно, что такой поиск бесплоден, а лечение безус­пешно по той простой причине, что типичные формы в том виде, в каком они описаны в учебнике, никогда не встречаются на практи­ке, поскольку в учебнике у них нет тех необычных характерных симптомов, которые придают индивидуальность каждому встреча­ющемуся на практике случаю. В каждом случае мы находим не­сколько типичных симптомов плюс много атипичных, т. е. симпто­мов, которые принадлежат данному индивиду и сопутствуют симп­томам болезни per se.

Беннингхаузен применяет принципы сопутствования, когда в неясном случае привносит в хаос порядок путем объединения рас­сеянных фрагментов симптомов в один или несколько типичных. Для этого он делает фиксацию локализации в одной части, запись характера ощущений из симптомов, изложенных пациентом по от­ношению к другим частям, и условий ухудшения и улучшения -возможно, из поражения еще какой-нибудь части, а возможно, и из рассмотрения всех пораженных частей. Следует, однако, помнить, что эти симптомы выбираются не хаотически: все они должны на­ходиться в определенной связи друг с другом с точки зрения време­ни и обстоятельств возникновения, даже если кажется, что объеди­нение их в группы производится бессистемно. Пользуясь этим принципом шире, он собирает все локализации поражения, все ощущения и все условия — каждое на своем месте — и создает таким образом полную совокупность симптомов, которая одновременно описывает и препарат, и болезнь. Эта система уникальна и пре­дельно логична: как при составлении в единое целое множества ку-

сков головоломки мы обнаруживаем, что каждый симптом или часть симптома, какой бы не относящейся к делу или нелогичной она ни казалось, точно встает на свое место.

Полная совокупность симптомов относится в равной степени и к препарату, и к болезни. Симптомы препарата должны полностью соответствовать симптомам болезни. Они являются двойниками и могут при окончательном анализе даже считаться идентичными по происхождению и характеру. В гомеопатической практике группу или полную совокупность симптомов можно назвать как Pulsatilla, так и “Корь”. При определенных условиях — а именно, состоянии подобия симптомов — они практически идентичны. Ради соблюде­ния принятых в терапии соглашений мы их различаем, так как в об­щепринятом словоупотреблении и диагностике используются на­звания для некоторых групп симптомов, однако как последователи закона подобия мы признаем ценность полной совокупности симптомов при анализе пациента и понимаем, какую малую цен­ность представляет собой диагноз для создания полной совокупно­сти симптомов.

Дело врача — точно наблюдать, верно записывать и научно клас­сифицировать явления болезни для нахождения и применения из­лечивающего препарата. Он обязан это делать независимо от того, проводит ли испытание, в котором болезнь внедряется искусствен­но, изучает эпидемию, исследует естественную историю одной бо­лезни или лечит отдельного пациента. Все эти виды деятельности должны базироваться в точности на одних и тех же принципах.

Типичная форма любой болезни обнаруживается только путем наблюдения за многими пациентами и сопоставления их симпто­мов таким образом, чтобы выявить индивидуальность формы. Точ­но так же сфера действия препарата обнаруживается путем сбора под одной схемой всех симптомов многих испытателей. Не все симптомы, которые может вызвать препарат, получают от одного испытателя. Для выявления всего диапазона симптомов любого ле­карства нужно несколько или много испытателей обоих полов. Со­гласно ганемановскому методу, симптомы многих испытателей сравниваются, классифицируются и упорядочиваются на основе анатомического строения тела. Полученная типичная форма, кото­рую мы называем “полная совокупность симптомов”, представляет собой абстрактную форму или образ, включающий все, что можно знать об этой искусственной болезни, организованной так, чтобы она имела свою собственную индивидуальность.

Аналогичным образом обнаружение эпидемического препарата при любой эпидемической болезни зависит от изучения многих случаев для наблюдения и сравнения всех симптомов, которые об­разуют полную совокупность. Эпидемия может рассматриваться как гигантское непроизвольное испытание какого-то вредного эле­мента — возбудителя болезни или миазма, влияющего на множест­во людей одновременно при определенных характерных условиях. Для того чтобы найти антидот яду, который заставляет людей бо­леть, или, другими словами, эпидемический препарат, надо прове­сти наблюдения за многими пациентами, записать их симптомы и с помощью ганемановского метода сравнения найти препарат, ко­торый соответствует полной совокупности симптомов.

Когда мы занимаемся больным, мы обнаруживаем, что как у от­дельного больного нельзя найти все симптомы болезни, класси­фицированные в учебниках, так и ни в каком отдельном случае не­возможно найти все симптомы препарата, наблюдавшиеся в испы­таниях.

Каждая типичная группа или полная совокупность симптомов, не­зависимо от того возникла она клинически или у пациента, содержит много меньших, но тем не менее характерных групп симптомов.

Впервые полученные от пациента или испытателя симптомы мо­гут быть и обычно являются рассеянными, фрагментарными и час­то явно не связаны друг с другом. Дело художника-терапевта сло­жить эти фрагменты в определенную и симметричную форму, при­дать им их истинную форму и индивидуальность и сформировать их полную совокупность, которая одновременно указывает как на болезнь, так и на препарат. Он должен делать это согласно какому-то заранее составленному плану и форме. У него должна быть схе­ма или каркас, на которых строится его структура симптомов, если он хочет, чтобы она была согласованной или непротиворечивой. Он должен уметь видеть сквозь запутанные и рассеянные симпто­мы и фрагменты симптомов, по меньшей мере, контуры препарата, а также найти способ заполнить пробелы, добавить отсутствующие связи и объединить эти фрагменты так, чтобы получить единое гар­моничное целое.

Когда собраны все симптомы случая и найдена полная совокуп­ность, у нас есть все, что можно знать о болезни. Она существует тогда в форме, для которой использовались различные общие на­звания: “картина симптомов”, “случай”, “индивидуальность слу­чая” и т.д. Когда пытаются заставить совокупность соответствовать

терминам и классификациям теоретической патологии, всегда воз­никает путаница. В таких попытках нет никакой необходимости. Гомеопатический идеал будет достигнут тогда, когда индивидуаль­ная истинная совокупность будет называться просто по названию лекарства, которое ей соответствует. Этого требует простота, и чем лучше мы понимаем гомеопатическую философию и нашу Materia Medica, тем яснее осознаем истинно научную основу для такого распознавания индивидуального диагноза случая или препарата.

Полная совокупность симптомов является в гомеопатической практике истинным диагнозом болезни и одновременно диагнозом препарата. Она устраняет все теоретические элементы и рассужде­ния традиционной медицины и имеет дело только с действительно наблюдаемыми фактами. Она собирает эти факты не в произволь­ной или воображаемой форме, а согласно естественному порядку. Теми же принципами, которыми руководствуется ботаник или зо­олог в классификации растений и животной жизни , должен руко­водствоваться в классификации явлений болезни врач.

В примечании к предисловию в первом издании “Репертория ан-типсорических лекарственных средств” Беннингхаузен сформули­ровал свою концепцию упорядоченной классификации симптомов в системе Ганемана следующей экспрессивной фразой: “После этого, аналогично ботаникам, все врачи мира будут понимать друг друга, а также уверенно назначать один и тот же препарат по иден­тичным симптомам болезней, а не по идентичным названиям бо­лезней”.

Total Views: 1536 ,